Епідуральна анестезія


Епідуральна анестезія

Не нашкодь!

В останні 20 років різні методи знеболювання знаходять все більш широке застосування в акушерстві. Разом з тим в літературі накопичується інформація про небажані впливи аналгезії на хід пологів і новонародженого. Також є інформація про віддалені наслідки, що надаються аналгезії, на жінку і її дитину. У цій статті ми зупинимося на побічні ефекти епідуральної анестезії.

Тетяна Гавриленко

У медичних, релігійних колах і широкої громадськості немає єдиної думки про необхідність знеболювання пологів. Релігія трактує страждання як необхідна душі очищення в муках перед появою нової людини. Існує точка зору про користь болю при пологах для дитини, згідно з якою ендорфіни, які виробляються в організмі породіллі в процесі пологів, проникають через плацентарний бар'єр і надають знеболюючу дію на дитину. Цим пояснюють міцний сон здорового новонародженого після появи на світ.

Однак багато сучасних жінок, які цінують комфорт у всьому, згодні на будь-які витрати, щоб уникнути болю. Борці за права людини ратують за свободу вибору в усьому, в тому числі і за право породіллі на комфортні, безболісні пологи. Залишимо етичний аспект цієї теми і перейдемо до практики.

На сьогоднішній день золотим стандартом знеболення в процесі вагінальних пологів є аналгезія або анестезія шляхом введення препаратів в епідуральний простір. Потрібно визнати, що безболісних пологів не буває. Але також слід пам'ятати про те, що, незважаючи на те, що інтенсивність больового синдрому може бути самою різною, при вагінальному розродженні більшість породіль абсолютно не потребують застосування якихось методів знеболення. Тим не менш, основна причина широкого поширення цієї методики полягає в досягненні доброго знеболюючого ефекту, в той час як жінка продовжує перебувати у свідомості.

У свідомості акушерів-гінекологів та анестезіологів міцно утвердилася думка, що цей вид знеболювання:

bull-найбільш безпечний для роженіц-
bull-дає мінімальну кількість ускладнень для мами і дитини-
bull-надає ефективне знеболення в процесі пологів.

Сьогодні ні в кого не викликає сумніву той факт, що для жінок, які народжують шляхом кесаревого розтину, епідуральна анестезія є дуже хорошою альтернативою загальному наркозу. Саме тому в акушерських клініках розвинених країн віддається перевага епідуральної анестезії в порівнянні з іншими методами знеболювання.

Безперечно, існують медичні показання для проведення епідуральної анестезії в пологах. Наприклад, у випадку підвищеного артеріального тиску, коли адекватна аналгезія стабілізує гемодинаміку і є головним компонентом лікувально-охоронного режиму.

Проте кожен акушер-гінеколог і анестезіолог, який працює в пологовому стаціонарі, повинен пам'ятати про небажані ефекти епідуральної анестезії.

Вставка 1. Найбільш часті ускладнення, пов'язані з проведенням епідуральної анестезії:

  • розвиток гіпотензії;
  • ушкодження твердої мозкової оболонки;
  • інфекція;
  • епідуральна гематома;
  • токсичну дію місцевих анестетиків;
  • повний спинальний блок.

Гіпотонія. Дилятация ємнісних судин і судин опору, що виникає при епідуральної анестезії, стає причиною розвитку відносної гіповолемії і, як наслідок, тахікардії з гіпотензією. Це підтримується і симпатичної блокадою надниркових залоз, яка перешкоджає викиду катехоламінів. В результаті може виникнути гіпоперфузія у всіх життєво важливих органах і можуть знадобитися заходи, спрямовані на підвищення артеріального тиску і серцевого викиду, які полягають у введенні рідини та призначення вазопресорів. При значній вазодилятации виникає також затримка сечі і зменшується швидкість клубочкової фільтрації.

Нагадаємо також, що збільшена матка в положенні жінки на спині, стискаючи нижню порожнисту вену, викликає погіршення венозного повернення і зниження серцевого викиду. Вазодилятация, що виникає при епідуральної блокади, підсилює ці ефекти. Здавлення аорти призводить до редукції маточного кровотоку. Поєднання епідуральної блокади і аорто-кавальної компресії може значно погіршити матково-плацентарний кровотік. Тому при проведенні епідуральної анестезії та аналгезії у жінок необхідно уникати положення на спині. Перевагу слід віддавати лівому боковому або злегка похилому положенню.

Токсичність місцевих анестетиків може проявлятися при введенні великих доз в епідуральний простір. Навіть невелика кількість місцевого анестетика, що потрапив у кровоносну судину, може проявити токсичність. Як правило, це відбувається при попаданні катетера в одну з епідуральних вен. Тому завжди, перш ніж вводити анестетик в катетер, виконується аспирационная проба. На початку токсичної дії, як правило, виникає запаморочення, дзвін у вухах, поколювання навколо рота. Все це супроводжується почуттям занепокоєння або «страху смерті», з'являються тремор, судоми, потім кома і, нарешті, зупинка дихання та серцевої діяльності.

Читайте також: Наркоз при кесаревому розтині

Повний спинальний блок - це досить рідкісне ускладнення, що виникає при попаданні голки або катетера через незнання анестезіолога в субарахноїдальний простір і введенні 10-20 мл анестетика. У пацієнтки виникає важка гіпотонія, апное, як результат дії місцевого анестетика на головний мозок - втрата свідомості і мідріаз.

Прокол твердої мозкової оболонки. Випадковий прокол твердої мозкової оболонки діагностується при витіканні ліквору з епідуральної голки. Прокол зумовлює виникнення незабаром характерної головного болю, який може бути дуже болісним для жінки. Для болю характерна типова лобова локалізація, вона посилюється при русі і прийнятті вертикального положення, супроводжується світлобоязню, нудотою, блювотою і зменшується в положенні лежачи. Вважається, що біль обумовлена закінченням ліквору через дефект в твердій мозковій оболонці.

Епідуральна гематома - це рідкісне, але потенційно небезпечне ускладнення епідуральної анестезії. Епідуральний простір містить багату мережу венозних сплетінь. Прокол цих вен із закінченням крові в обмежений епідуральний простір може призвести до швидкого утворення гематоми і здавлення спинного мозку, що може мати катастрофічні наслідки, аж до розвитку параплегії. З цієї причини коагулопатия або антикоагулянтна терапія із застосуванням гепарину або пероральних антикоагулянтів є абсолютними протипоказаннями для проведення епідуральної блокади.

Інфекція - це інше рідкісне, але також потенційно небезпечне ускладнення. Патогенні мікроорганізми потрапляють в епідуральний простір при недотриманні правил асептики під час виконання епідуральної блокади. Найчастіше це St. aureus і Str. Були описані випадки виникнення не тільки епідуральних абсцесів, а й менінгіту. На додаток до ознак компресії спинного мозку у пацієнток спостерігається лихоманка і зміни в загальному аналізі крові.

Невдачі при виконанні епідуральної блокади можуть бути наслідком багатьох причин. Найбільш часта з них - відсутність необхідного досвіду у анестезіолога. Хибна втрата опору може призвести до введення катетера не в епідуральний простір і неможливості сформувати адекватну блокаду. Мозаїчність блоку виникає з причин, неясним досі. Припускають, що існують певні анатомічні зміни, що перешкоджають поширенню анестетика в епідуральний простір рівномірно. Як наслідок, деякі корінці залишаються поза зоною дії анестетика. Іноді може виникнути одностороння блокада. Це можливо при наявності перемички (перегородки) в епідуральному просторі та розповсюдженні анестетика по одній з його половин.

Вищеперелічені небажані ефекти епідуральної анестезії не можуть не впливати на хід пологів. Вперше інформація про це з'явилася в 1993 році, коли були опубліковані результати дослідження Thorp et. аl, згідно з якими регіональна аналгезія подовжує 1-у і 2-у стадії пологів і збільшує число кесаревих розтинів в 12 разів (!).

Вставка 2. При використанні епідуральної анестезії відзначається тенденція до:

  • подовженню загальної тривалості пологів;
  • збільшення частоти застосування окситоцину;
  • порушення членорасположенія плода;
  • збільшення кількості інструментальних вагінальних розроджень.

В ході подальших досліджень цієї проблеми було з'ясовано, що велике значення має період пологів, в якому проводиться епідуральна анестезія. Так, у дослідженнях було показано, що збільшення частоти оперативних втручань відбувалося тільки при проведенні епідуральної анестезії на початку пологів.

Вплив на прогрес пологів

У численних рандомізованих дослідженнях було показано, що при проведенні епідуральної анестезії частіше виникає:

bull-необхідність у використанні окситоцину для стимуляції переймів і швидкості пологів-
bull-уповільнене розкриття шийки матки-
bull-ослаблення потуг-
bull-загальне подовження тривалості пологів-
bull-пролонгація першого і другого періодів пологів.

Вплив на метод розродження

Також виявлено вплив епідуральної анестезії на метод розродження, а саме:

bull-зниження частоти спонтанних вагінальних пологів: 6 з 9 досліджень показали, що менш ніж 50% вагітних, яким була проведена епідуральна анестезія, народили через природні родові шляхи-
bull-збільшення частоти інструментальних пологів (накладення акушерських щипців або вакуум-екстракція) -
bull-кесарів розтин у зв'язку з дістоціі або незадовільним прогресом пологів: 10 РСІ показали, що при використанні епідуральної анестезії відносний ризик кесаревого розтину збільшується від 7 до 11,2 разів.

Правильне ведення 2-й стадії пологів у жінок з епідуральної аналгезії дуже важливо для досягнення спонтанного розродження. У відсутність епідуральної анестезії першою ознакою настання 2-й стадії пологів зазвичай є початок потуг. Однак при використанні епідуральної аналгезії повне розкриття шийки матки може наступати при високому положенні головки і відсутності потуг. Активне викликання потуг в цей час часто призводить до метаболічних порушень і передчасної материнської втоми задовго до розродження.

Вставка 3. До можливих, але ще не цілком доведеним ускладнень відносяться:

  • дисфункція сечового міхура;
  • хронічні головні болі;
  • болі в попереку протягом тривалого періоду після пологів;
  • дзвін у вухах;
  • відчуття поколювання й оніміння ділянок тіла;
  • порушення поверхневої чутливості.

Читайте також: Анестезія при пологах

Вплив на породіллю в післяпологовому періоді

bull-Післяпологові кровотечі і залишки плацентарної тканини. В одному з досліджень було показано, що ризик даного ускладнення становить 15% з епідуральної анестезією і 3% без неї. В іншому дослідженні йдеться про те, що кількість післяпологових кровотеч в два рази частіше пов'язане з епідуральної анестезією (10% проти 5%). Серед жінок, у яких були залишки плацентарної тканини, 51% - з епідуральної анестезією.

bull-Післяпологова затримка сечі. У двох дослідженнях було виявлено, що в 4% випадків післяродова симптоматична затримка сечі, що вимагає лікування, була пов'язана з епідуральної анестезією і в 1% спостерігалася без неї.
bull- Післяпологове нетримання сечі. Раннє післяпологове нетримання сечі в 27% випадків пов'язано з епідуральної анестезією і в 13% випадків спостерігалося без неї. Через 3 місяці - 16% проти 4%, через 1 рік - 7% проти 3%.
bull- Болі в спині. Macarthur et al. визначили, що біль найчастіше присутня в 1-й день після пологів (53% проти 43%), але ніякого взаємозв'язку не існує на 7 день, 6 тиждень або 1 рік.
bull-Післяпологова головний біль. Два дослідження показали, що технічні похибки при проведенні процедури трапляються у 1,6-1,8% жінок- внаслідок чого 23% з них мали початкові симптоми головного болю, мігрені або болі в спині, які з'являлися через 3 місяці після пологів і тривали від 9 тижнів до 8 років. Ряд авторів вважає, що ці болі можуть вплинути на активність жінки, в тому числі і по догляду за дитиною.

У літературі майже немає даних рандомізованих досліджень, присвячених вивченню можливих віддалених наслідків застосування епідуральної анестезії для матері. У обсервацій дослідженнях було показано, що це можуть бути:

bull-хронічні болі в поперековій області-
bull-головні болю-
bull-проблеми, пов'язані з мочеіспусканіем-
bull-дзвін у ушах-
bull-відчуття оніміння і порушення шкірної чутливості.

Вплив на новонародженого

У літературі є мало даних про вплив епідуральної анестезії на стан плода та новонародженого. Стан плоду може погіршуватися при зміні стану матері, наприклад, при зниженні артеріального тиску або внаслідок прямого токсичного ефекту препаратів.

До найбільш значущих ефектів можна віднести:

bull-Оцінка по Апгар lt; 7 на 1 і 5 хвилинах.
bull- Новонароджені, матерям яких була проведена епідуральна анестезія, частіше були схильні сепсису (34% проти 9,8%), і частіше була потрібна антибактеріальна терапія через підозри, що присутня бактеріальна інфекція та сепсис (15,4% проти 3,4 %).
bull- Гипербилирубинемия. У 7 дослідженнях показано, що ризик виникнення гіпербілірубінемії підвищується в групі новонароджених, матерям яких була проведена епідуральна анестезія, в 1,5-2,0 рази.
bull-Психомоторні наслідки з боку новонародженого. Новонароджені з епідуральної групи виявляють знижену реакцію на голос, в перший день життя присутній зниження рухової активності. Ці симптоми зберігаються в середньому близько 5 днів, але не довше 1 місяця.

В одному клінічному дослідженні, присвяченому порівнянні стану новонародженого при веденні пологів в умовах епідуральної анестезії, було виявлено, що при таких пологах у новонароджених частіше спостерігається гіпоглікемія. Однак для підтвердження або спростування цієї гіпотези необхідні подальші дослідження.

У єдиному дослідженні, присвяченому оцінці нервово-психічного розвитку дітей у віці 18 місяців, не було виявлено значущих відмінностей у дітей, матері яких піддавалися епідуральної анестезії в пологах, в порівнянні з дітьми, які були народжені без застосування епідуральної анестезії.

Вплив на грудне вигодовування

У 2001 році було проведено дослідження, в ході якого проводилася відеозйомка новонароджених. Було відзначено, що після застосування епідуральної анестезії новонароджені:

bull-були менш зацікавлені в пошуку соска і ареоли-
bull-не проявили бажання залишитися у грудей-
bull-більше плакали.

Вчені в Австралії провели дослідження (1997) за участю 1280 жінок, 416 з яких народжували із застосуванням епідуральної анестезії. Дослідження показало, що у перенесли епідуральну анестезію частіше виникали труднощі з грудним вигодовуванням в перший тиждень після пологів, а також була вища ймовірність відмови від грудей протягом 6 місяців після пологів. На 24-му тижні після пологів 72% матерів, які не отримали епідуральну анестезію, продовжували годувати грудьми, в той час як у групі отримали анестезію - тільки 53%.

Фінські вчені на підставі результатів опитування, проведеного в 2003 році, прийшли до висновку, що в групі матерів, які перейшли на змішане вигодовування протягом 12 тижнів після пологів, 67% перенесли епідуральну анестезію, і в два рази менше (29%) тих, хто народжував самостійно. Відзначено, що проблема нестачі молока частіше зустрічається серед мам, які народжували із застосуванням епідуральної анестезії.
Деякі жінки, пологи яких були знеболити, зізнаються, що перший час малюк не викликав у них любовних почуттів. Вони не зазнали максимального фізичного і душевного напруги, не можуть повністю відчути себе в новій якості, зрозуміти і відчути радість материнства. Ця обставина позначається на подальшому емоційному контакті мами з малюком. Можливо тому, і це тільки підтверджується даними досліджень, мами легко перестають годувати дитину грудьми, легко передають турботи про малюка бабусям і няням.

Те, що епідуральна анестезія може викликати серйозні порушення в материнському поведінці, було виявлено в 1980-х роках Кребілем і Пуендроном, які вивчали вплив епідуральної анестезії на народжують овець. Їх висновок був до болю проста: коли вівці народжували під епідуральної анестезією, вони втрачали інтерес до своїх ягнятам і не проявляли материнського інстинкту по відношенню до них.

Звичайно ж, поведінка людини більш складне, ніж у тварин. Але якби ми пам'ятали про те, що і у тварин, і у людей саме страх робить пологи важче і болючіше, ми змінили б своє ставлення до знеболення пологів.

За матеріалам журналу "З турботою про Жінку",
партнерського видання www.likar.info





Увага, тільки СЬОГОДНІ!